• Modulo di cure palliative

    Compila questo modulo per fornire le informazioni necessarie alla presa in carico e al coordinamento dell’assistenza in cure palliative.

  • Informazioni della persona assistita

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sesso o genere
  • Format: (000) 000-0000.

  • Referente e contatti di supporto

  • Format: (000) 000-0000.
  • Disponibilità per contatto*
  • Modalità preferita di comunicazione*

  • Informazioni cliniche essenziali

  • Sintomi attuali*
  • Bisogni di assistenza aggiuntivi

  • Supporto attuale e assistenza ricevuta

  • Servizi domiciliari già attivi
  • Ausili utilizzati
  • Necessità di coordinamento con altri servizi

  • Preferenze di cura e comunicazione

  • Priorità della persona assistita
  • Luogo preferito per l’assistenza
  • Orari preferiti per essere contattati
  • Persone autorizzate al colloquio

  • Necessità logistiche e accessibilità

  • Presenza di barriere architettoniche*
  • Ascensore presente*
  • Accesso per sedia a rotelle*
  • Animali domestici presenti

  • Consensi operativi e dichiarazioni

  • Consenso al contatto telefonico o via messaggistica per aggiornamenti operativi*
  • Autorizzazione alla condivisione interna delle informazioni necessarie alla presa in carico*
  • Conferma dell'esattezza dei dati inseriti*
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