Modulo di Accettazione Paziente per Telemedicina
Compila questo modulo per fornire al team sanitario le informazioni necessarie alla visita a distanza, in modo chiaro e completo.
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Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
Sao Tome and Principe
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Togo
Tokelau
Tonga
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Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
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Turks and Caicos Islands
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
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Isle of Man
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Western Sahara
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Paese
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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Telefono
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Motivo della consultazione e stato di salute
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Controllo clinico
Nuovo sintomo
Peggioramento di un sintomo già presente
Richiesta di referto/interpretazione esami
Follow-up terapia
Altro
Sintomi attuali
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Febbre
Tosse
Mal di gola
Mal di testa
Nausea/Vomito
Dolore toracico
Difficoltà respiratoria
Dolore addominale
Stanchezza
Altro
Data di inizio dei sintomi
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Intensità dei sintomi
*
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intensa
10
1 is Lieve, 10 is Molto intensa
Presenza di febbre
No
Sì, lieve
Sì, moderata
Sì, alta
Non so
Breve descrizione del problema
*
Anamnesi medica essenziale
Patologie pregresse rilevanti
Nessuna
Diabete
Ipertensione
Asma/BPCO
Malattie cardiache
Malattie neurologiche
Malattie autoimmuni
Tumori
Altro
Seleziona e descrivi eventuali patologie pregresse rilevanti
Interventi chirurgici precedenti
Nessuno
Appendicectomia
Colecistectomia
Intervento ortopedico
Intervento cardiaco
Intervento ginecologico/urologico
Altro
Dettagli sugli interventi chirurgici precedenti
Allergie note e reazioni associate
Terapie in corso, farmaci assunti regolarmente e dosaggi
Condizioni croniche e note cliniche utili
Informazioni pratiche per la telemedicina
Disponibilità per la visita a distanza
*
Mattina
Pomeriggio
Sera
Giorni feriali
Weekend
Flessibile
Fascia oraria preferita
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08:00–10:00
10:00–12:00
12:00–14:00
14:00–16:00
16:00–18:00
18:00–20:00
Mezzo di comunicazione preferito
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Videochiamata
Telefonata
Messaggio vocale
Altro
Necessità di assistenza tecnica semplice
Connessione internet
Accesso alla videocamera
Uso del microfono
Installazione o apertura dell'app
Condivisione del link di accesso
Nessuna assistenza
Altro
Conferma condizioni per la consultazione
*
Dispongo di un dispositivo connesso a Internet
Dispongo di videocamera e microfono funzionanti
Posso collegarmi da un ambiente tranquillo e idoneo
Posso garantire la riservatezza durante la consultazione
Contatti di emergenza e riferimenti aggiuntivi
Nome del contatto di emergenza
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Nome
Cognome
Relazione con il paziente
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Coniuge/Partner
Genitore
Figlio/a
Fratello/Sorella
Familiare
Amico/a
Tutore/Curatore
Altro
Numero di telefono del contatto di emergenza
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Medico di base o referente sanitario (se presente)
Consensi e conferme del paziente
Confermo che le informazioni fornite sono accurate e complete per quanto ne so
*
Sì
Dichiaro di aver preso visione dell'uso dei miei dati per la gestione della richiesta sanitaria
*
Sì
Accetto le modalità della visita a distanza e comprendo che potranno essere richiesti approfondimenti o un diverso percorso di visita se necessario
*
Sì
Confermo di voler essere contattato dal team sanitario per questo percorso di telemedicina
*
Sì
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