Modulo di consenso per tatuaggio e piercing

Nome e cognome

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Indirizzo di posta elettronica

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Tipo di procedura richiesta

Zona del corpo interessata

Data prevista dell’appuntamento

Date

Note aggiuntive sulla richiesta

Ho letto e compreso le istruzioni pre-procedura

Dichiaro di non avere condizioni che, per quanto a mia conoscenza, impediscano la procedura

Sono consapevole dei possibili rischi e accetto le istruzioni di cura successiva

Allergie dichiarate o sensibilità note

Confermo di aver letto e accettato integralmente il consenso alla procedura

Dichiaro che tutte le informazioni fornite sono veritiere e complete

Autorizzo la registrazione e la conservazione dei dati necessari alla gestione del servizio

Firma del richiedente e data di sottoscrizione