• Modulo di consenso per tatuaggio e piercing

    Compila questo modulo per fornire i tuoi dati, dichiarare la tua idoneità e confermare il consenso alla procedura.

  • Dati dell’interessato

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informazioni sulla procedura

  • Tipo di procedura richiesta*
  • Data prevista dell’appuntamento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Dichiarazioni di idoneità e consapevolezza

  • Ho letto e compreso le istruzioni pre-procedura*
  • Dichiaro di non avere condizioni che, per quanto a mia conoscenza, impediscano la procedura*
  • Sono consapevole dei possibili rischi e accetto le istruzioni di cura successiva*

  • Autorizzazioni e consenso finale

  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty:
Seleziona il tema: