Modulo di Ispezione degli Estintori
Compila questo modulo per registrare l’ispezione degli estintori, verificare lo stato dell’apparecchiatura e annotare eventuali interventi necessari.
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Central African Republic
Chad
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
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Curaçao
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Democratic Republic of the Congo
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Dominican Republic
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Ethiopia
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Faroe Islands
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Guatemala
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Tokelau
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US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
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Other
Paese
Città
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Provincia
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Codice postale
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Reparto o area ispezionata
Piano o livello
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Interrato
Piano terra
Primo piano
Secondo piano
Terzo piano
Quarto piano
Superiore al quarto piano
Altro
Nome del referente sul posto
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Nome
Secondo Nome
Cognome
Ruolo del referente
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Responsabile sito
Addetto sicurezza
Manutenzione
Reception
Altro
Numero di contatto
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Dati dell’estintore
Numero o codice inventario
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Tipologia di estintore
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Polvere
CO2
Schiuma
Acqua
Idrofluorocarburi
Altro
Agente estinguente
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Polvere ABC
Polvere BC
Anidride carbonica (CO2)
Schiuma AFFF
Acqua
Idrofluorocarburi
Altro
Capacità o peso nominale
*
Numero di matricola o identificativo interno
*
Data dell’ultima verifica
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Data di scadenza o prossima revisione
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ubicazione precisa dell’estintore
*
Quantità di estintori controllati
*
Controllo visivo e funzionale
Accessibilità dell’estintore
*
Sì
No
Non verificabile
Segnaletica presente
*
Sì
No
Non verificabile
Piombino o sigillo intatto
*
Sì
No
Non verificabile
Pressione nell’intervallo corretto
*
Sì
No
Non verificabile
Manometro leggibile
*
Sì
No
Non verificabile
Condizioni fisiche dell’estintore
*
Assenza di corrosione
Assenza di danni
Maniglia in buono stato
Tubazione in buono stato
Peso conforme
Supporto o staffa presente
Etichetta leggibile
*
Sì
No
Non verificabile
Istruzioni leggibili
*
Sì
No
Non verificabile
Nessuna ostruzione davanti all’estintore
*
Sì
No
Non verificabile
Pulizia generale dell’area
*
Sì
No
Non verificabile
Eventuali anomalie riscontrate
Osservazioni aggiuntive
Esito e interventi
Esito complessivo dell’ispezione
*
Conforme
Non conforme
Con prescrizioni
Livello di urgenza
*
Please Select
Bassa
Media
Alta
Critica
Descrizione delle non conformità
Azioni correttive richieste
Parte o componente da sostituire o riparare
Necessità di ricarica o sostituzione
*
Nessuna
Ricarica necessaria
Sostituzione necessaria
Data prevista per il prossimo intervento
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Note aggiuntive e conferma di idoneità all’uso
*
Conferma operatore
Nome e cognome dell’operatore
*
Nome
Cognome
Qualifica o mansione
*
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Tecnico manutentore
Addetto antincendio
Responsabile sicurezza
Altro
Data dell’ispezione
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora dell’ispezione
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Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Firma dell’operatore
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