Segnalazione incidente di pallacanestro
Modulo per la registrazione e gestione di un incidente avvenuto durante una partita o allenamento di pallacanestro. Compila tutti i campi richiesti per una corretta gestione del caso.
Nome della persona coinvolta
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Ruolo della persona coinvolta
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Giocatore
Allenatore
Arbitro
Dirigente
Altro
Data dell'incidente
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Mese
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Anno
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Data
Ora Minuti
AM
PM
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Luogo dell’incidente
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Categoria dell’incidente
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Infortunio fisico
Comportamento scorretto
Problema tecnico
Altro
Descrizione dettagliata dell’incidente
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Dinamica dell’incidente
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Tipologia di infortunio (se presente)
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Distorsione
Contusione
Taglio o ferita
Frattura
Altro
Non applicabile
Parte del corpo interessata
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Testa
Collo
Spalla
Braccio
Mano
Schiena
Gamba
Piede
Altro
Non applicabile
Testimoni presenti
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Azioni intraprese immediatamente dopo l’incidente
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È stato necessario il trasporto in struttura sanitaria?
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Sì
No
Stato attuale della persona coinvolta
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Ripreso regolarmente
In osservazione
Assente per recupero
Altro
Contatto di riferimento per ulteriori informazioni
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Note aggiuntive
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Consenso al trattamento dei dati forniti ai fini della gestione dell’incidente
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Do il consenso
Nego il consenso
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