Modulo di segnalazione di sospetto maltrattamento o abuso su minore
Compila questo modulo per segnalare in modo anonimo e responsabile una situazione di possibile maltrattamento o abuso su minore. Tutte le informazioni saranno trattate con riservatezza e serviranno esclusivamente per valutare l'intervento più adeguato.
Nome e cognome del segnalante (se desiderato)
Nome
Cognome
Ruolo del segnalante
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Familiare
Insegnante/Educatore
Operatore sanitario
Vicino di casa
Altro
Età approssimativa del minore
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Genere del minore
Maschio
Femmina
Non specificato/Preferisco non dire
Luogo dove si è verificato l'episodio (es. casa, scuola, parco, ecc.)
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Provincia dell’episodio
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Agrigento
Bari
Bologna
Firenze
Milano
Napoli
Palermo
Roma
Torino
Venezia
Altro
Data dell’episodio (se conosciuta)
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Frequenza degli episodi
*
Singolo episodio
Episodi ripetuti
Non so
Tipologia di sospetto maltrattamento o abuso
*
Fisico
Psicologico
Negligenza
Abuso sessuale
Altro
Descrizione dei fatti osservati o sospetti
*
Segni o comportamenti rilevati nel minore
Persone coinvolte (senza indicare dati sensibili o identificativi vietati)
Azioni già intraprese (es. informato qualcuno, chiamato servizi, ecc.)
Urgenza percepita
*
Alta (intervento immediato necessario)
Media (intervento entro breve)
Bassa (monitoraggio consigliato)
Disponibilità a essere ricontattato (opzionale)
Sì
No
Contatto (telefono o e-mail, solo se desiderato)
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