Modulo di segnalazione di episodio offensivo
Compila questo modulo per descrivere un episodio offensivo, il contesto in cui è avvenuto, le persone coinvolte e l’azione che desideri venga presa.
Dati della segnalazione
Data dell’episodio
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Ora dell’episodio
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Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell’episodio
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Tipo di ambiente o contesto
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Ufficio
Scuola
Luogo pubblico
Struttura sanitaria
Ambiente digitale
Trasporto pubblico
Altro
Oggetto della segnalazione
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Descrizione dell’episodio
Descrizione dettagliata dell’accaduto
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Cosa è stato detto o fatto
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Frequenza o durata dell’episodio
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Singolo episodio
Ripetuto più volte
Continuato per un periodo prolungato
Non applicabile
Altro
Eventuali fattori scatenanti
Conseguenze immediate dell’episodio
Persone coinvolte e azioni richieste
Ruolo di chi compila
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Vittima/parte lesa
Genitore o tutore
Collega
Responsabile
Testimone
Altro
Rapporto con la persona segnalata
*
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Nessun rapporto diretto
Collega
Responsabile diretto
Subordinato
Cliente/utente
Familiare
Altro
Descrizione sintetica della persona segnalata
*
Eventuali testimoni
Impatto percepito
*
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Nessun impatto
Basso
Moderato
Elevato
Molto elevato
Azione desiderata o richiesta di follow-up
*
Please Select
Nessuna azione specifica
Contatto da parte dell'ufficio competente
Verifica dei fatti
Mediazione
Tutela immediata
Altro
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