• Modulo di consenso alla vaccinazione antinfluenzale

    Compila questo modulo per esprimere il tuo consenso informato e fornire le informazioni necessarie alla valutazione pre-vaccinale per la vaccinazione antinfluenzale.
  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Hai allergie note?*
  • Soffri di patologie croniche?*
  • Stai assumendo farmaci attualmente?*
  • Hai avuto reazioni avverse a precedenti vaccinazioni?*
  • Sei attualmente in stato di gravidanza?*
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