Modulo di Consenso Medico Online
Informazioni sul paziente
Nome
EtÃ
Data di nascita
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
1
Genere
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Uomo
Donna
Preferisco non esprimermi
Email
Numero di telefono
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittÃ
Nazione / Provincia
Codice Postale
Nome dell'assicurazione sanitaria
Numero di polizza assicurativa
Piano assicurativo / Tipo di copertura
Dati del genitore/tutore o del contatto di emergenza
Nome della persona di contatto
Numero di telefono principale
Format: (000) 000-0000.
Numero di telefono secondario
Format: (000) 000-0000.
Dati sanitari
Gruppo sanguigno
Please Select
A
B
AB
O
Fai uso di occhiali o lenti a contatto?
SìNo
Sei vaccinato? In caso affermativo, indica i vaccini che hai ricevuto.
Hai allergie? In caso affermativo, specificale qui sotto.
Stai assumendo attualmente dei farmaci? Se sì, indica quali farmaci stai assumendo e per quali motivi.
Qual è la tua attuale condizione di salute? Hai malattie trasmissibili, problemi cardiovascolari, diabete, asma o altre patologie?
Dichiarazione di presa visione, autorizzazione e liberatoria
Autorizzo [Ospedale ABC] a eseguire su di me, o sul mio familiare a mio carico (se firmo come genitore/tutore), il trattamento o la procedura ritenuti necessari.
Confermo che i medici mi hanno spiegato in modo chiaro la procedura e i benefici che può apportare alla mia attuale condizione di salute.
Autorizzo la somministrazione dell'anestesia e dichiaro di essere stato informato dei possibili effetti collaterali.
Autorizzo l'eventuale trasfusione di sangue in caso di emergenza.
Comprendo i rischi e le possibili complicanze derivanti dal mancato rispetto delle istruzioni che mi saranno fornite dopo la procedura, comprese quelle relative alle cure post-trattamento e ai controlli di follow-up.
Comprendo che non devo mangiare né bere nelle 4–6 ore precedenti alla procedura.
Dichiaro che tutte le informazioni fornite in questo modulo sono veritiere e accurate.
Firma del paziente / genitore / tutore
Data della firma
 -
Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
2
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