• Modulo di rinuncia per montatura del paziente

    Compila questo modulo per confermare l’utilizzo della tua montatura personale nel percorso di cura o di fornitura ottica, con informazioni chiare e in italiano.

  • Dati del paziente

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informazioni sulla montatura fornita dal paziente

  • Stato generale della montatura*
  • Eventuali danni o componenti mancanti visibili
  • Conferma di proprietà della montatura*

  • Dichiarazione di consenso e conferma finale

  • Powered by Jotform SignClear
  • Data di conferma finale*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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