Modulo di rinuncia per montatura del paziente
Compila questo modulo per confermare l’utilizzo della tua montatura personale nel percorso di cura o di fornitura ottica, con informazioni chiare e in italiano.
Dati del paziente
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Cognome
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Data di nascita
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Data
Indirizzo di residenza
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Yemen
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Zimbabwe
Other
Paese
Città
*
Provincia
*
Codice postale
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Telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Informazioni sulla montatura fornita dal paziente
Tipologia della montatura
*
Please Select
Occhiali da vista
Occhiali da sole
Montatura da lettura
Montatura sportiva
Altro
Marca o descrizione della montatura
*
Materiale della montatura
Please Select
Metallo
Plastica
Acetato
Titanio
Combinato
Altro
Colore della montatura
Please Select
Nero
Marrone
Trasparente
Blu
Rosso
Grigio
Dorado/Argento
Altro
Stato generale della montatura
*
Ottimo
Buono
Discreto
Danneggiato
Non verificabile
Eventuali danni o componenti mancanti visibili
Nessun danno visibile
Lenti graffiate
Aste piegate
Naselli mancanti o danneggiati
Viti allentate o mancanti
Plaquettes mancanti
Altri danni visibili
Conferma di proprietà della montatura
*
Confermo che la montatura è di mia proprietà
Confermo di essere autorizzato/a a consegnarla per conto del proprietario
Dichiarazione di consenso e conferma finale
Confermo di aver compreso i possibili limiti del servizio e di accettare le condizioni operative del centro
*
Confermo
Firma del paziente o accettazione equivalente
*
Data di conferma finale
*
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
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