Liberatoria per la boxe

Nome

Cognome

Età

Data di nascita

Date

Indirizzo completo

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Provincia

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Numero di telefono

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Indirizzo email

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Nome contatto di emergenza

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Rapporto con il partecipante

Numero di telefono del contatto di emergenza

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Informazioni utili o limitazioni dichiarate volontariamente

Preferenze di comunicazione per avvisi operativi

Disciplina o attività di boxe scelta

Livello di esperienza

Data di partecipazione o inizio

Date

Accettazione della liberatoria e delle responsabilità

Nome in stampatello del partecipante

First NameLast Name

Data di sottoscrizione

Date