Modulo di diagnosi ayurvedica
Compila questo modulo in italiano per condividere informazioni utili sulla tua situazione attuale, le abitudini quotidiane e il benessere generale, così da preparare una valutazione ayurvedica iniziale.
Dati generali e contatto
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Età
Genere
Donna
Uomo
Non binario
Preferisco non indicarlo
Altro
Città di residenza
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Motivo della consultazione e quadro attuale
Motivo principale della consultazione
*
Sintomi o disturbi attuali
*
Da quanto tempo sono presenti i sintomi?
*
Intensità o frequenza dei disturbi
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intensa
10
1 is Lieve, 10 is Molto intensa
Obiettivo della consulenza ayurvedica
*
Abitudini di vita, alimentazione e benessere
Abitudini alimentari abituali
Vegetariana
Vegana
Latto-ovo vegetariana
Onnivora
Pesco-vegetariana
Segue indicazioni specifiche
Altro
Orari dei pasti principali
Please Select
Regolari e stabili
Abbastanza regolari
Variabili
Irregolari
Salto spesso i pasti
Altro
Qualità del sonno
Molto scarsa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ottima
10
1 is Molto scarsa, 10 is Ottima
Livello di stress percepito
Molto basso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto alto
10
1 is Molto basso, 10 is Molto alto
Attività fisica abituale
Please Select
Nessuna
Occasionale
1-2 volte a settimana
3-4 volte a settimana
Quasi ogni giorno
Altro
Assunzione media di acqua al giorno
Please Select
Meno di 1 litro
1-1,5 litri
1,5-2 litri
Più di 2 litri
Non so
Altro
Uso di caffeina o alcol, se pertinente
Caffè o tè
Bevande energetiche
Alcol
Nessuno dei precedenti
Altro
Storia di salute e indicazioni utili
Condizioni di salute precedenti
Terapie o trattamenti in corso
Allergie o sensibilità
Farmaci o integratori assunti
Osservazioni aggiuntive per la valutazione
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