Modulo di Consenso per Chirurgia Orale
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Informazioni cliniche e anamnesi rilevante
Sono presenti allergie note?
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No
Se sì, specificare allergie e reazioni
Farmaci assunti abitualmente
Patologie rilevanti note
Cardiopatie
Diabete
Ipertensione
Patologie della coagulazione
Patologie respiratorie
Patologie renali
Patologie epatiche
Patologie tiroidee
Altro
È in corso gravidanza o allattamento?
No
Gravidanza
Allattamento
Non applicabile
Interventi odontoiatrici o chirurgici precedenti e difficoltà note di guarigione o anestesia
Consenso e conferme del paziente
Dichiaro di aver ricevuto e compreso le spiegazioni su natura dell'intervento, benefici attesi, rischi, possibili complicanze, alternative terapeutiche e istruzioni pre e post operatorie
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Confermo
Acconsento al trattamento proposto di chirurgia orale
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Acconsento
Autorizzo il medico/operatore a procedere con gli atti clinicamente necessari compatibili con il trattamento descritto, qualora durante la procedura emergano indicazioni appropriate
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Autorizzo
Nome del medico o dell'operatore che ha fornito le spiegazioni
Firma del paziente o del rappresentante legale
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