Modulo di segnalazione incidente asilo nido
Compila questo modulo per registrare in modo chiaro un incidente avvenuto in asilo nido e annotare gli interventi e la comunicazione alla famiglia.
Dati del bambino e del contesto
Nome e cognome del bambino/a
*
Nome
Cognome
Data di nascita
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Età (anni)
Sezione / gruppo
*
Please Select
Lattanti
Semidivezzi
Divezzi
Misti
Altro
Data e ora dell’incidente
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell’incidente nella struttura
*
Please Select
Aula
Corridoio
Bagno
Mensa
Giardino
Zona riposo
Ingresso
Altro
Nome e ruolo dell’operatore che compila il modulo
*
Nome
Cognome
Descrizione dell’incidente e azioni iniziali
Tipo di incidente
*
Please Select
Caduta
Urto
Morso
Graffio
Soffocamento/Quasi soffocamento
Ferita tagliente
Contatto con sostanza irritante
Malore
Altro
Descrizione dettagliata dell’accaduto
*
Parte del corpo o area coinvolta
Please Select
Testa
Viso
Braccio
Mano
Gamba
Piede
Torace
Addome
Schiena
Più aree
Non applicabile
Altro
Azione immediata effettuata dal personale
*
È stato fornito il primo soccorso?
*
Sì
No
Descrizione del primo soccorso fornito
Sono stati contattati i soccorsi di emergenza?
*
Sì
No
Dettagli del contatto con i soccorsi di emergenza
Comunicazione alla famiglia e chiusura
La famiglia è stata informata?
*
Sì
No
Non ancora
Nome della persona contattata
*
Nome
Cognome
Esito preferito del contatto
*
Please Select
Telefonata
Messaggio scritto
Colloquio di persona
Richiamo successivo
Altro
Istruzioni di follow-up o osservazioni richieste
Firma del genitore/tutore per presa visione e conferma ricezione del rapporto
*
Invia modulo
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