Modulo incidente medico di emergenza
Compila questo modulo per registrare in modo chiaro e completo un incidente medico di emergenza, con informazioni operative utili alla gestione interna.
Dati dell’evento
Data dell’evento
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Ora dell’evento
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell’evento
*
Indirizzo o area precisa
*
Tipo di incidente
*
Please Select
Caduta
Malore improvviso
Trauma
Svenimento
Incidenti con mezzi
Reazione allergica
Altro
Breve descrizione di cosa è accaduto
*
Livello di urgenza percepito
*
Basso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto alto
10
1 is Basso, 10 is Molto alto
Presenza di testimoni
*
Sì
No
Numero approssimativo di persone coinvolte
*
Dati della persona coinvolta
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Età approssimativa
Please Select
Neonato
Bambino
Adolescente
Adulto
Anziano
Non nota
Sesso o genere
Femmina
Maschio
Non binario
Preferisce non specificare
Altro
Relazione con l’evento
*
Please Select
Persona coinvolta principale
Testimone
Accompagnatore
Soccorritore
Altro
Stato cosciente al momento della segnalazione
*
Cosciente
Semicosciente
Incosciente
Non verificato
Sintomi osservati
Dolore
Difficoltà respiratoria
Sanguinamento
Nausea o vomito
Vertigini
Confusione
Perdita di conoscenza
Crisi convulsiva
Trauma visibile
Altro
Allergie note dichiarate
Condizioni mediche preesistenti dichiarate
Lingua preferita per la comunicazione
Please Select
Italiano
Inglese
Spagnolo
Francese
Tedesco
Arabo
Cinese
Altro
Intervento e assistenza
Chi ha prestato il primo intervento
*
Azioni eseguite
*
Primo soccorso
Applicazione di ghiaccio o impacco freddo
Immobilizzazione
Posizionamento in sicurezza
Monitoraggio dei parametri
Somministrazione di ossigeno
Altro
È stato contattato il servizio di emergenza?
*
Sì
No
Ora della chiamata
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
La persona è stata trasportata in una struttura sanitaria?
*
Sì
No
Mezzo di trasporto utilizzato
Please Select
Ambulanza
Mezzo privato
Auto di servizio
Altro
Struttura di destinazione
Nome del responsabile che ha preso in carico il caso
Osservazioni sull'evoluzione delle condizioni
Segnalazione finale e conferma
Nome e cognome di chi compila
*
First Name
Last Name
Ruolo di chi compila
*
Please Select
Operatore sanitario
Coordinatore
Responsabile di turno
Altro
Recapito e-mail professionale
*
example@example.com
Data di compilazione
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Note aggiuntive
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