Modulo medico di emergenza
Compila questo modulo in italiano per fornire rapidamente le informazioni utili alla gestione di un’emergenza medica.
Dati della persona assistita
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Sesso o genere percepito
Donna
Uomo
Non binario
Preferisco autodescriverlo
Preferisco non rispondere
Lingua preferita per la comunicazione
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Italiano
Inglese
Spagnolo
Francese
Tedesco
Arabo
Altro
Soprannome o nome preferito durante l'assistenza
Contatti e riferimenti
Numero di telefono principale
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Contatto alternativo o familiare di riferimento (nome e relazione)
*
Numero di telefono del contatto alternativo
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Ulteriori contatti da avvisare
Condizioni mediche e necessità immediate
La persona è cosciente e collaborante?
*
Sì
No
Sintomi attuali
Allergie note
Condizioni mediche rilevanti o patologie preesistenti
Farmaci assunti abitualmente
Persona o struttura sanitaria abituale da contattare
Dispositivi o ausili necessari
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