Modulo di revisione dell’incidente
Compila questo modulo per documentare un incidente, descrivere ciò che è accaduto e indicare le azioni successive.
Dettagli dell’incidente
Data dell'incidente
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Mese
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Giorno
Anno
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Data
Ora approssimativa
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Ora Minuti
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PM
AM/PM Option
Luogo dell'incidente
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Tipologia dell'incidente
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Caduta
Danno materiale
Quasi incidente
Infortunio lieve
Infortunio grave
Altro
Breve descrizione dell'accaduto
*
Livello di gravità percepita
*
Bassa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto alta
10
1 is Bassa, 10 is Molto alta
Persone coinvolte e testimoni
Numero di persone coinvolte
*
Ruolo della persona che compila il modulo
*
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Coinvolto
Testimone
Responsabile
Altro
Sono presenti testimoni?
*
Sì
No
Nomi o iniziali dei testimoni
Reparto o area di riferimento
Azioni successive e revisione
Azioni immediate intraprese
*
Necessità di ulteriori interventi
*
Sì
No
Persona o reparto responsabile del seguito
*
Stato attuale del caso
*
Please Select
Aperto
In corso
In attesa di verifica
Risolto
Chiuso
Allegati o foto dell’incidente
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