Liberatoria per relatore
Modulo per la raccolta del consenso all’utilizzo della testimonianza, dell’intervento e dei materiali del relatore in contesti di comunicazione, formazione e promozione.
Nome e cognome del relatore
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Nome
Cognome
Indirizzo e-mail del relatore
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esempio@esempio.com
Numero di telefono del relatore
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Titolo dell’evento o iniziativa
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Data dell’evento
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Luogo dell’evento
Descrizione sintetica dell’intervento o testimonianza
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Materiali forniti dal relatore (presentazioni, documenti, immagini, ecc.)
Autorizzo l’uso della mia voce e immagine per scopi di comunicazione, formazione e promozione relativi all’evento
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Sì, autorizzo
No, non autorizzo
Autorizzo la registrazione audio e video del mio intervento
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Sì, autorizzo
No, non autorizzo
Eventuali limitazioni o condizioni particolari all’uso dei materiali e delle registrazioni
Dichiaro di essere titolare dei diritti sui materiali forniti e di autorizzarne l’uso nei termini della presente liberatoria
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Confermo
Non confermo
Autorizzo la pubblicazione dei materiali e delle registrazioni su canali digitali e stampa
*
Sì, autorizzo
No, non autorizzo
Il relatore è minorenne?
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No
Sì
In caso di relatore minorenne: nome e cognome del genitore o tutore legale
Nome
Cognome
Firma del relatore (o del genitore/tutore se minorenne)
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