Modulo di screening dei sintomi
Compila questo modulo per segnalare i tuoi sintomi, il loro andamento e le eventuali esposizioni recenti. Le informazioni servono per un primo orientamento generale.
Dati generali e contesto
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Età o fascia di età
*
Please Select
Meno di 18 anni
18-24 anni
25-34 anni
35-44 anni
45-54 anni
55-64 anni
65 anni o più
Preferisco non indicarlo
Genere o identità di genere
Donna
Uomo
Non binario/a
Preferisco non indicarlo
Preferisco descrivere diversamente
Provincia o comune di residenza
Lingua preferita per la compilazione o il contatto
*
Please Select
Italiano
Inglese
Francese
Spagnolo
Tedesco
Altra
Motivo della compilazione
*
Controllo preventivo
Comparsa di disturbi
Monitoraggio
Altro
Sintomi e andamento
Elenco dei sintomi principali
*
Febbre
Tosse
Difficoltà respiratoria
Mal di gola
Congestione nasale
Mal di testa
Dolori muscolari
Nausea o vomito
Diarrea
Stanchezza
Altro
Data di inizio dei sintomi
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Durata o andamento nel tempo
Please Select
Peggioramento
Stabile
Miglioramento
Andamento variabile
Insorgenza recente
Altro
Intensità dei sintomi
*
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Grave
10
1 is Lieve, 10 is Grave
Sintomo predominante
Febbre o sensazione febbrile
*
Sì
No
Tosse
*
Sì
No
Difficoltà respiratoria
*
Sì
No
Altri sintomi rilevanti
Esposizioni e contatto di follow-up
Contatto recente con persone malate o con sintomi?
*
Sì
No
Viaggio recente o permanenza in ambienti affollati
Viaggio recente
Permanenza in ambienti affollati
Nessuna delle precedenti
Necessità di essere ricontattati per approfondimento?
*
Sì
No
Recapito preferito per il contatto di follow-up
*
Telefono
E-mail
Fascia oraria preferita per il contatto
Please Select
Mattina
Primo pomeriggio
Tardo pomeriggio
Sera
Altro
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