Modulo di monitoraggio remoto del paziente
Compila questo modulo per fornire informazioni utili al monitoraggio sanitario a distanza e ai successivi controlli.
Dati del paziente
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Comune di residenza
*
Numero di telefono / recapito per contatto
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Monitoraggio clinico a distanza
Motivo del monitoraggio
*
Please Select
Controllo post-visita
Follow-up terapia
Sorveglianza di patologia cronica
Valutazione sintomi nuovi
Altro
Condizioni o problemi di salute da osservare
Pressione arteriosa
Glicemia
Dolore
Respiro affannoso
Febbre
Nausea
Altro
Sintomi attuali
Dolore
Stanchezza
Tosse
Febbre
Malessere generale
Vertigini
Nessun sintomo
Altro
Intensità o frequenza dei sintomi
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intensa
10
1 is Lieve, 10 is Molto intensa
Note cliniche del paziente
Organizzazione del controllo e comunicazioni
Frequenza desiderata dei controlli
*
Please Select
Quotidiana
2-3 volte a settimana
Settimanale
Quindicinale
Mensile
Da concordare
Fascia oraria preferita per essere contattati
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Canale di comunicazione preferito
*
Telefonata
SMS
Email
Videochiamata
Messaggistica istantanea
Da concordare
Disponibilità per telemonitoraggio o richiamo
Telemonitoraggio
Richiamo telefonico
Entrambi
Nessuno al momento
Richieste o osservazioni aggiuntive
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