Modulo di consenso per la depilazione laser

Nome e cognome

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Indirizzo di residenza

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Indirizzo e-mail

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Metodo preferito di contatto

È presente una o più controindicazioni rilevanti per il trattamento laser?

È in corso una gravidanza o l'allattamento?

Assunzione recente di farmaci o prodotti fotosensibilizzanti

Ha avuto esposizione recente al sole o a lampade abbronzanti?

Ha una storia di herpes nella zona da trattare?

Ha tendenza a cicatrici cheloidee o disturbi della pigmentazione?

Ha eseguito recentemente ceretta o utilizzo di pinzetta nell'area da trattare?

Indicare eventuali allergie, condizioni della pelle o altre informazioni cliniche rilevanti

Confermo di aver letto e compreso le istruzioni pre e post trattamento

Accetto i possibili rischi e gli effetti temporanei del trattamento

Autorizzo a procedere con il trattamento laser

Confermo che le informazioni fornite sono veritiere e complete

Area del corpo da trattare

Preferenza per data o fascia oraria dell’appuntamento

Firma del dichiarante e data di compilazione

Consenso finale obbligatorio

Note aggiuntive