Modulo di accoglienza per il servizio di consulenza scolastica
Compila questo modulo per richiedere un colloquio di orientamento e supporto scolastico. Le informazioni servono a comprendere il contesto, i bisogni e la modalità migliore per ricontattarti.
Anagrafica e contesto scolastico
Nome e cognome dell’alunno
*
First Name
Last Name
Classe o anno frequentato
*
Please Select
Prima
Seconda
Terza
Quarta
Quinta
Prima media
Seconda media
Terza media
1° anno
2° anno
3° anno
4° anno
5° anno
Altro
Istituto scolastico
*
Comune o città
*
Nome del genitore o tutore
First Name
Last Name
Rapporto con l’alunno
Please Select
Genitore
Tutore
Affidatario
Altro
Indirizzo di posta elettronica
example@example.com
Recapito telefonico
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Motivo della richiesta e bisogno di orientamento
Motivo principale della richiesta di colloquio
*
Difficoltà scolastiche
Difficoltà emotive
Difficoltà relazionali/sociali
Orientamento scolastico
Conflitti familiari
Altro
Descrizione sintetica delle difficoltà o esigenze
*
Da quanto tempo è presente la difficoltà
*
Please Select
Da meno di 1 mese
Da 1 a 3 mesi
Da 3 a 6 mesi
Da oltre 6 mesi
Da più di 1 anno
Non saprei
In quali situazioni si manifesta prevalentemente
Durante le lezioni
Durante le verifiche o interrogazioni
A casa durante lo studio
Con i compagni
Con gli insegnanti
In famiglia
In attività extrascolastiche
Altro
Obiettivi attesi dal colloquio e urgenza percepita
Programmazione del contatto e seguito
Disponibilità per essere ricontattato/a
*
Please Select
Mattina
Pomeriggio
Sera
Fascia oraria flessibile
Modalità di contatto preferita
*
Telefono
SMS
Email
Videochiamata
Altro
Ulteriori informazioni utili per il primo colloquio
Invia il modulo
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