Modulo di consenso per microblading
Modulo in italiano per raccogliere i dati del cliente, verificare l’idoneità al trattamento e registrare il consenso informato per il microblading.
Dati anagrafici
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Città di residenza
*
Valutazione preliminare e stato di salute
Hai allergie o sensibilità ai pigmenti o ai cosmetici?
*
Sì
No
Sei in gravidanza o stai allattando?
*
Sì
No
Non applicabile
Se sì, indica quali farmaci assumi e da quando
Se sì, descrivi la patologia cutanea nella zona da trattare
Se sì, descrivi eventuali precedenti interventi o trattamenti estetici nella zona delle sopracciglia
Consenso e conferme finali
Confermo di aver compreso la natura del trattamento
*
Sì
Confermo di aver ricevuto spiegazioni su rischi e risultati attesi
*
Sì
Consenso al trattamento
*
Do il consenso
Confermo di aver ricevuto istruzioni pre e post trattamento
*
Sì
Firma del cliente
*
Data della firma
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Nome e cognome dell’operatore
*
Nome
Cognome
Confermo l’accettazione delle condizioni del modulo
*
Sì
Invia modulo
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