Modulo di emergenza per l’assistenza all’infanzia
Compila questo modulo per fornire le informazioni necessarie alla gestione sicura di un’emergenza relativa a un minore, con dati di contatto, persone autorizzate al ritiro, informazioni sanitarie essenziali e istruzioni operative.
Dati del minore
Nome e cognome del minore
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
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Austria
Azerbaijan
The Bahamas
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Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
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Latvia
Lebanon
Lesotho
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Liechtenstein
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Macedonia
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Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
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Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Lingua parlata in casa
Please Select
Italiano
Inglese
Spagnolo
Francese
Arabo
Altra
Genitori o tutori
Nome e cognome del genitore/tutore 1
*
Nome
Cognome
Rapporto con il minore 1
*
Please Select
Madre
Padre
Tutore legale
Affidatario
Altro
Numero di telefono 1
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail 1
*
esempio@esempio.com
Fascia oraria preferita per essere contattato 1
Please Select
Mattina
Pomeriggio
Sera
Sempre reperibile
Il contatto 1 è sempre reperibile?
*
Sì
No
Nome e cognome del genitore/tutore 2
*
Nome
Cognome
Rapporto con il minore 2
*
Please Select
Madre
Padre
Tutore legale
Affidatario
Altro
Numero di telefono 2
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail 2
*
esempio@esempio.com
Fascia oraria preferita per essere contattato 2
Please Select
Mattina
Pomeriggio
Sera
Sempre reperibile
Il contatto 2 è sempre reperibile?
*
Sì
No
Persone autorizzate al ritiro
Persone autorizzate al ritiro
*
Limitazioni o esclusioni nel ritiro
Relazione con il minore da verificare con documento
Genitore
Tutore legale
Delegato autorizzato
Altro
Le persone inserite devono essere riconoscibili e reperibili al momento del ritiro.
Informazioni sanitarie essenziali
Allergie note
Nessuna nota
Polline
Alimenti
Farmaci
Lattice
Punture di insetti
Altro
Intolleranze o sensibilità alimentari
Nessuna
Lattosio
Glutine
Uova
Frutta a guscio
Soia
Altro
Terapie in corso e necessità alimentari speciali
Condizioni mediche da tenere presenti in emergenza
Nome del pediatra o medico di riferimento
Recapito telefonico del medico, se disponibile
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Istruzioni in caso di malessere
Contatti di emergenza e istruzioni
Nome e cognome del contatto di emergenza alternativo
*
Nome
Cognome
Relazione con il minore
*
Telefono principale
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Telefono secondario (se disponibile)
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Autorizzazioni e istruzioni operative
Può ritirare il minore in caso di necessità
Può essere contattato per decisioni urgenti
Può accompagnare il minore a visite o appuntamenti
Può ricevere aggiornamenti sull'emergenza
Other
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