Checklist Esame del Piede Diabetico
Compila questa checklist per valutare in modo completo lo stato di salute del piede nei pazienti diabetici. Tutte le informazioni raccolte sono riservate e utili per la prevenzione delle complicanze.
Nome e Cognome del Paziente
*
Nome
Cognome
Età
*
Data dell'Esame
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Presenza di dolore ai piedi?
*
Sì
No
Storia di ulcere o lesioni precedenti?
*
Sì
No
Presenza di ferite o ulcere attuali
*
Nessuna
Piccole ferite
Ulcere profonde
Altre (specificare)
Valutazione della sensibilità (monofilamento 10g)
*
Normale
Ridotta
Assente
Presenza di deformità del piede
Alluce valgo
Dita a martello
Piede cavo
Altro (specificare)
Valutazione della circolazione (polsi pedidi e tibiali posteriori)
*
Normale
Ridotta
Assente
Presenza di callosità
Sì
No
Stato delle unghie
Normali
Onicogrifosi
Unghie incarnite
Altro (specificare)
Igiene del piede
Adeguata
Non adeguata
Tipo di calzature utilizzate
*
Please Select
Scarpe chiuse
Sandali
Piede nudo
Altro (specificare)
Consigli forniti al paziente
Cura dell'igiene
Controllo regolare
Uso di calzature adeguate
Altro (specificare)
Osservazioni aggiuntive
Firma dell'operatore
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