Modulo di segnalazione anonima del bullismo - Segnalazione
Compila questo modulo per segnalare in modo anonimo episodi di bullismo. Tutte le segnalazioni sono trattate con la massima riservatezza e senza raccolta di dati personali del segnalante.
Testo introduttivo
Data dell’episodio
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora approssimativa dell’episodio
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell’episodio (es. aula, cortile, mensa)
*
Frequenza dell’episodio
*
Singolo episodio
Più episodi ripetuti
Episodio continuo
Tipologia del comportamento osservato
*
Offese verbali
Esclusione o isolamento
Aggressione fisica
Cyberbullismo
Danneggiamento di oggetti
Altre forme
Ruolo delle persone coinvolte (senza indicare nomi o dati identificativi)
*
Studente/i
Docente/i
Personale scolastico
Altro
Numero approssimativo di persone coinvolte
Presenza di testimoni (senza indicare nomi o dati identificativi)
Sì
No
Non so
Descrizione dettagliata dell’episodio
*
Impatto percepito sull’ambiente scolastico o sulle persone
*
Azioni già intraprese (se presenti)
Richiesta di intervento o suggerimenti
Hai segnalato l’episodio ad altre figure di riferimento?
Sì
No
Se sì, a chi?
Coordinatore di classe
Dirigente scolastico
Referente antibullismo
Altro
Ulteriori commenti o informazioni utili
Invia segnalazione anonima
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