Checklist per la Distribuzione Dispositivi di Protezione Individuale
Modulo operativo interno per la richiesta, assegnazione e conferma di ricezione dei DPI. Compilare tutti i campi obbligatori per garantire una corretta gestione e tracciabilità .
Nome e cognome del richiedente
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Nome
Cognome
Reparto o ufficio di appartenenza
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Ruolo o mansione aziendale
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Tipologia di DPI richiesto
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Please Select
Mascherina filtrante
Guanti protettivi
Occhiali di protezione
Tuta protettiva
Calzature antinfortunistiche
Visiera
Altro (specificare nelle note)
Taglia del DPI
*
Please Select
XS
S
M
L
XL
XXL
Non applicabile
Quantità richiesta
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Motivazione della richiesta
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Frequenza di utilizzo prevista
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Please Select
Occasionale
Settimanale
Quotidiana
Turno specifico
Data prevista di consegna
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Luogo di consegna
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Recapito aziendale (telefono interno o email aziendale)
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Nome e cognome del responsabile diretto
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Nome
Cognome
Note operative o specifiche aggiuntive
Firma del richiedente (digitale o autografa)
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Invia richiesta
Invia richiesta
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