Questionario sulla pianificazione anticipata delle cure
Compila questo questionario per esprimere le tue preferenze in merito all’assistenza sanitaria futura e fornire indicazioni utili ai tuoi familiari o persone di fiducia. Tutte le informazioni sono raccolte in modo confidenziale e rispettoso della tua volontà .
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Data di nascita
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Comune di residenza
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Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
esempio@esempio.com
Persona di riferimento (familiare o persona di fiducia)
Nome
Cognome
Relazione con la persona di riferimento
Numero di telefono della persona di riferimento
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
In caso di incapacità , desidero che le seguenti persone siano consultate per le decisioni sulle cure
Quali sono i tuoi valori o convinzioni più importanti riguardo la qualità della vita?
Preferenze su trattamenti sanitari specifici (ad esempio, rianimazione, alimentazione artificiale, ecc.)
Desideri riguardo la gestione del dolore e del comfort
Indicazioni spirituali, religiose o culturali da rispettare
Altre indicazioni o desideri personali
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