Modulo per test cutaneo
Compila questo modulo per raccogliere le informazioni necessarie al test cutaneo e all’organizzazione della visita. Tutti i campi sono in italiano e pensati per l’uso in Italia.
Dati dell’interessato
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Maschio
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Español
Altro
Informazioni cliniche preliminari
Motivo della richiesta del test
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Valutazione allergologica
Comparsa di sintomi dopo esposizione
Indagine su allergia sospetta
Controllo in presenza di dermatite
Altro
Sintomi o disturbi attuali
*
Diagnosi o condizioni dermatologiche note
Farmaci o terapie in corso
*
Gravidanza o allattamento, se pertinente
Nessuno dei due
Gravidanza
Allattamento
Entrambi non applicabili
Preferisco non indicare
Precedenti reazioni a test cutanei o reazioni allergiche
Conferme e preferenze operative
Giorni disponibili per l’appuntamento
*
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Fasce orarie preferite
*
Mattina
Pomeriggio
Sera
Preferenza di contatto
*
Telefono
Email
Messaggio
Nessuna preferenza
Autorizzazione a essere ricontattato
*
Sì
No
Richiesta promemoria appuntamento
Sì
No
Note aggiuntive
Conferma di aver compreso le istruzioni preparatorie fornite
*
Confermo
Non confermo
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