Modulo di Valutazione Fisioterapica
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Sintomi principali
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Zona del corpo interessata
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Collo
Spalla
Schiena
Arto superiore
Arto inferiore
Altro
Intensità del dolore (0 = nessun dolore, 10 = dolore massimo)
*
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
0 is 0, 10 is 10
Da quanto tempo hai questo problema?
*
Please Select
Meno di 1 settimana
1-4 settimane
1-3 mesi
Più di 3 mesi
Quali attività peggiorano i sintomi?
Quali attività migliorano i sintomi?
Obiettivi del trattamento
*
Hai già provato terapie o interventi? Se sì, quali?
Hai limitazioni funzionali nelle attività quotidiane?
Livello attuale di attività fisica
Sedentario
Moderatamente attivo
Attivo
Molto attivo
Hai avuto traumi o interventi chirurgici rilevanti?
Sì
No
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