Modulo di segnalazione malattia infettiva
Compila il modulo per segnalare un caso di malattia infettiva. Tutti i dati richiesti sono necessari per la corretta gestione del caso.
Nome e cognome della persona segnalata
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Sesso
*
Maschio
Femmina
Altro
Comune di residenza
*
Indirizzo di domicilio attuale
*
Numero di telefono della persona segnalata
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email della persona segnalata
esempio@esempio.com
Malattia infettiva segnalata
*
Please Select
Influenza
COVID-19
Varicella
Morbillo
Altra (specificare)
Data di insorgenza dei sintomi
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Sintomi principali
*
Febbre
Tosse
Mal di gola
Eruzione cutanea
Diarrea
Altro
È stato necessario il ricovero?
*
Sì
No
Stato vaccinale rispetto alla malattia segnalata
Vaccinato
Non vaccinato
Non noto
Presenza di altre patologie (comorbidità )
Nessuna
Malattie croniche
Immunosoppressione
Altro
Contatti stretti della persona segnalata (nome e contatto, se disponibili)
Nome e recapito del medico segnalante
*
Note aggiuntive o osservazioni
Invia segnalazione
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