Diario alimentare di 3 giorni
Compila questo modulo per registrare in modo chiaro e completo ciò che mangi e bevi nell’arco di tre giorni.
Dati generali del diario
Nome o titolo del diario
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Data di inizio
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Data di fine
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Motivo della compilazione
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Controllo nutrizionale
Monitoraggio clinico
Perdita di peso
Aumento di peso
Valutazione sportiva
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EtÃ
Sesso biologico
Femmina
Maschio
Intersex
Preferisco non indicarlo
Altro
Livello di attività fisica generale
Molto sedentario
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto attivo
10
1 is Molto sedentario, 10 is Molto attivo
Istruzioni per la compilazione
Registro alimentare dei tre giorni
Data del giorno 1
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Ora del pasto/spuntino 1
*
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Tipo di pasto o momento della giornata 1
*
Please Select
Colazione
Spuntino mattutino
Pranzo
Spuntino pomeridiano
Cena
Spuntino serale
Altro
Descrizione dettagliata di alimenti e bevande consumati 1
*
Quantità o porzione 1
*
Metodo di preparazione 1
Please Select
Crudo
Bollito
Al vapore
Alla griglia
Al forno
Fritto
Saltato in padella
Altro
Luogo o contesto del consumo 1
Aggiunte o condimenti 1
Fame percepita prima del pasto 1
Molto bassa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto alta
10
1 is Molto bassa, 10 is Molto alta
Sazietà dopo il pasto 1
Per niente sazio
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto sazio
10
1 is Per niente sazio, 10 is Molto sazio
Note su sintomi o osservazioni digestive 1
Giorno 2 e Giorno 3: duplicare i campi di registrazione giornaliera sopra per completare i tre giorni richiesti
Riepilogo e note finali
Alimenti consumati più spesso
Alimenti mancanti o difficili da ricordare
Variazioni rispetto alla routine abituale
Eventuali intolleranze o reazioni osservate (descrizione non diagnostica)
Conferma di aver verificato la completezza del diario prima dell'invio
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Confermo di aver controllato e completato il diario
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