Modulo anamnesi medica del giocatore

Nome

Cognome

Data di nascita

Date

Età

Genere percepito

Sport o disciplina praticata

Ruolo o posizione

Livello di attività

Squadra o associazione di appartenenza

Telefono di contatto

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Indirizzo email di contatto

example@example.com

Ha avuto patologie o diagnosi mediche rilevanti in passato?

Se sì, descrivere brevemente le principali patologie o diagnosi pregresse

Ha effettuato interventi chirurgici in passato?

Indicaci eventuali dettagli utili sugli interventi chirurgici

Allergie note

Se presenti, specificare le allergie e le eventuali reazioni

Farmaci assunti abitualmente

Infortuni recenti o ricorrenti

Descrivere eventuali infortuni recenti o ricorrenti

Sono presenti dolore, fastidi o limitazioni fisiche attuali?

Condizioni croniche o necessità particolari

Segnalare eventuali restrizioni fisiche, familiarità rilevante o altre informazioni sanitarie utili

Nome e cognome del contatto di emergenza

First NameLast Name

Relazione con il giocatore

Numero di telefono principale

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Numero di telefono alternativo

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Istruzioni utili per il contatto

Dichiarazione di conferma

Consenso alla comunicazione dei dati sanitari ai responsabili sportivi o sanitari interni per finalità organizzative e di assistenza

Note aggiuntive o istruzioni del genitore o tutore per giocatore minorenne