Lista di controllo dei sintomi quotidiani
Compila questo modulo ogni giorno per registrare la presenza di sintomi, l’eventuale contatto con persone malate e le necessità di assistenza.
Dati generali
Data della compilazione
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Nome
*
Cognome
*
Reparto o unità di appartenenza
*
Please Select
Amministrazione
Produzione
Logistica
Vendite
Assistenza clienti
Risorse umane
IT
Altro
Ruolo o mansione
*
Sede o luogo di lavoro
Please Select
Sede centrale
Stabilimento A
Stabilimento B
Filiale Nord
Filiale Sud
Da remoto
Altro
Monitoraggio dei sintomi
Temperatura corporea attuale (°C)
*
Presenza di sintomi oggi
*
Sì
No
Sintomi rilevati
Febbre
Tosse
Mal di gola
Raffreddore
Affaticamento
Mal di testa
Dolori muscolari
Difficoltà respiratorie
Perdita di gusto o olfatto
Nausea o disturbi gastrointestinali
Nessun sintomo
Intensità dei sintomi
Please Select
Lievi
Moderati
Intensi
Ora di insorgenza dei sintomi
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Contatto recente con persone malate o sintomatiche
*
Sì
No
Isolamento o riduzione delle attività già in corso
Sì
No
Segnalazione finale
Hai bisogno di assistenza o desideri essere ricontattato?
*
Sì
No
Tipo di supporto richiesto o osservazioni su sintomi e situazione generale
Confermo che le informazioni fornite sono corrette e complete
*
Confermo
Autorizzi la trasmissione della segnalazione al referente interno o al responsabile sanitario dell’organizzazione?
Sì
No
Invia
Should be Empty: