Modulo di trasferimento ospedaliero
Compila questo modulo per richiedere o organizzare il trasferimento di un paziente tra strutture ospedaliere in Italia.
Dati del paziente
Nome e cognome del paziente
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First Name
Last Name
Data di nascita
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Month
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Day
Year
Date
Sesso
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Maschile
Femminile
Altro/Non specificato
Telefono di contatto
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Nome della struttura ospedaliera attuale
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Reparto o unità attuale
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Posizione attuale del paziente nella struttura
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Dettagli del trasferimento
Nome della struttura di destinazione
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Reparto o unità di destinazione
Data e ora preferite per il trasferimento
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Month
 -
Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Livello di urgenza del trasferimento
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Please Select
Immediato
Entro poche ore
Entro 24 ore
Programmato
Altro
Tipo di trasporto richiesto
*
Please Select
Ambulanza medicalizzata
Ambulanza infermieristica
Ambulanza base
Trasporto in barella
Trasporto in sedia a rotelle
Altro
Motivo clinico del trasferimento e note sulle condizioni attuali o sulla mobilitÃ
*
Contatti e conferma
Nome del contatto referente
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First Name
Last Name
Numero di telefono del contatto
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Istruzioni speciali o note per il team ricevente
Conferma
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Confermo che le informazioni fornite sono corrette e complete
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