Modulo di trasferimento ospedaliero
Compila questo modulo per richiedere o organizzare il trasferimento di un paziente tra strutture ospedaliere in Italia.
Dati del paziente
Nome e cognome del paziente
*
First Name
Last Name
Data di nascita
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sesso
*
Maschile
Femminile
Altro/Non specificato
Telefono di contatto
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Nome della struttura ospedaliera attuale
*
Reparto o unità attuale
*
Posizione attuale del paziente nella struttura
*
Dettagli del trasferimento
Nome della struttura di destinazione
*
Reparto o unità di destinazione
Data e ora preferite per il trasferimento
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Livello di urgenza del trasferimento
*
Please Select
Immediato
Entro poche ore
Entro 24 ore
Programmato
Altro
Tipo di trasporto richiesto
*
Please Select
Ambulanza medicalizzata
Ambulanza infermieristica
Ambulanza base
Trasporto in barella
Trasporto in sedia a rotelle
Altro
Motivo clinico del trasferimento e note sulle condizioni attuali o sulla mobilitÃ
*
Contatti e conferma
Nome del contatto referente
*
First Name
Last Name
Numero di telefono del contatto
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Istruzioni speciali o note per il team ricevente
Conferma
*
Confermo che le informazioni fornite sono corrette e complete
Invia richiesta
Should be Empty: