Modulo di richiesta documentazione sanitaria del genitore deceduto
Compila questo modulo per richiedere la documentazione sanitaria relativa a un genitore deceduto. I dati forniti saranno trattati esclusivamente per la gestione della richiesta e potranno essere condivisi solo ai fini previsti dalla presente procedura.
Nome del richiedente
*
Nome
Cognome
Indirizzo e-mail del richiedente
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono del richiedente
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Relazione con il genitore deceduto
*
Please Select
Figlio/a
Coniuge
Altro familiare
Tutelare/Curatore
Non so
Nome e cognome del genitore deceduto
*
Nome
Cognome
Data di nascita del genitore deceduto
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Data del decesso del genitore
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Luogo di nascita del genitore deceduto
Tipo di documentazione sanitaria richiesta
*
Cartella clinica
Referti esami
Lettera di dimissione
Altro
Periodo clinico di interesse
Struttura o reparto (se noto)
Motivo della richiesta
*
Modalità di consegna preferita
*
Ritiro presso la struttura
Invio tramite posta
Invio tramite posta elettronica
Non so / Non disponibile
Allega eventuali autorizzazioni o documenti giustificativi
Carica un File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Preferenze di contatto per eventuali chiarimenti
Altre informazioni utili o note (facoltativo)
Invia richiesta
Should be Empty: