Modulo di valutazione di idoneità medica
Compila il seguente modulo per fornire una valutazione completa del tuo stato di salute ai fini dell’idoneità medica.
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Hai patologie croniche diagnosticate?
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Sì
No
Se sì, specifica quali patologie croniche
Assumi farmaci regolarmente?
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Sì
No
Se sì, indica quali farmaci e il dosaggio
Hai allergie note?
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Sì
No
Se sì, specifica a cosa sei allergico/a
Hai avuto sintomi recenti (febbre, tosse, difficoltà respiratorie)?
Febbre
Tosse
Difficoltà respiratorie
Nessuno di questi
Fumi o hai mai fumato?
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Mai fumato
Fumatore attuale
Ex fumatore
Consumi bevande alcoliche?
*
No
Occasionalmente
Regolarmente
Svolgi attività fisica regolare?
*
Sì
No
Se sì, indica quale tipo di attività e frequenza
Hai subito interventi chirurgici?
*
Sì
No
Se sì, descrivi l’intervento e l’anno
Hai limitazioni fisiche o motorie?
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Sì
No
Ulteriori informazioni rilevanti per la valutazione
Firma del dichiarante
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