Modulo di screening per il diabete
Compila questo modulo in italiano per valutare in modo preliminare i principali segnali e fattori di rischio del diabete.
Dati anagrafici e contatti
Nome e cognome
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Femmina
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Indirizzo di posta elettronica
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Informazioni cliniche di base
Altezza (cm)
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Peso (kg)
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Circonferenza vita (cm)
Livello di attività fisica abituale
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Please Select
Sedentario
Leggermente attivo
Moderatamente attivo
Molto attivo
Estremamente attivo
Altro
Ha familiarità con il diabete in famiglia?
*
Sì
No
Non so
Altro
Sintomi e fattori di rischio
Sete eccessiva
*
Sì
No
Minzione frequente
*
Sì
No
Stanchezza insolita
*
Sì
No
Perdita di peso non intenzionale
*
Sì
No
Vista offuscata
*
Sì
No
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