Modulo di consenso per abbronzatura spray
Compila questo modulo per fornire le informazioni necessarie, verificare l’idoneità al trattamento e confermare il consenso all’abbronzatura spray.
Dati della persona
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Indirizzo di posta elettronica
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esempio@esempio.com
Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Data di nascita
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Note di contatto o preferenze di comunicazione
Stato di salute e idoneitÃ
Hai allergie o sensibilità cutanee note?
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Sì
No
Non so
La tua pelle è attualmente irritata, lesionata o con ferite aperte?
*
Sì
No
Hai una o più condizioni che richiedono cautela per il trattamento?
Dermatite
Eczema
Psoriasi
Rosacea
Pelle molto sensibile
Gravidanza o allattamento
Altra condizione
Hai usato negli ultimi 7 giorni prodotti esfolianti o trattamenti cosmetici intensivi?
Sì
No
Non so
Descrivi eventuali altre condizioni, precauzioni o informazioni utili per valutare l’idoneitÃ
Consenso al trattamento
Consensi al trattamento
*
Ho letto e compreso le informazioni fornite
Mi impegno a seguire le istruzioni pre e post trattamento
Confermo la mia volontà di sottopormi al trattamento
Autorizzo il trattamento nelle aree indicate
Accetto eventuali avvertenze e raccomandazioni del personale
Firma del compilatore
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Data della firma
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Conferma di comprensione
Conferma di volontà al trattamento
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