Modulo Riepilogo Dimissione Hospice
Compila questo modulo per documentare e trasferire le informazioni essenziali relative alla dimissione del paziente dall’hospice, garantendo la continuità assistenziale.
Nome e cognome del paziente
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Nome
Cognome
Data di nascita
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Data di dimissione
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Diagnosi principale
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Condizione clinica al momento della dimissione
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Terapie in corso alla dimissione
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Presenza di dispositivi medici (es. catetere, PEG, ecc.)
Catetere vescicale
PEG
Accesso venoso
Altro
Allergie note
Stato funzionale (ADL/IADL)
Please Select
Autonomo
Parzialmente autonomo
Dipendente
Supporto familiare alla dimissione
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Presente
Assente
Referente per la continuità assistenziale
*
Recapito telefonico referente
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Struttura/servizio destinatario
*
Raccomandazioni per la prosecuzione delle cure
Note aggiuntive per l’équipe di destinazione
Invia riepilogo
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