Modulo di Consenso per Registrazione da Telecamere di Sicurezza
Compila questo modulo per esprimere il tuo consenso informato all’utilizzo delle registrazioni effettuate tramite sistemi di videosorveglianza, nel rispetto della sicurezza e della protezione dei dati personali.
Nome e cognome del soggetto o rappresentante
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Nome
Cognome
Denominazione dell’organizzazione (se applicabile)
Ruolo o relazione con l’area sorvegliata
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Proprietario
Dipendente
Ospite
Fornitore
Altro
Area o zone soggette a videosorveglianza
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Finalità della videosorveglianza
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Tutela della sicurezza
Protezione dei beni
Prevenzione di atti illeciti
Controllo accessi
Altro
Periodo di validità del consenso (dal)
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Periodo di validità del consenso (al)
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Preferenze o limitazioni specifiche all’uso delle registrazioni
Autorizzo l’uso delle immagini per le finalità indicate
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Sì, autorizzo
No, non autorizzo
Desidero ricevere comunicazioni relative all’utilizzo delle registrazioni
Sì
No
Indirizzo email per comunicazioni (se richiesto)
esempio@esempio.com
Numero di telefono per comunicazioni (se richiesto)
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Ho preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali e confermo di aver compreso le modalità di trattamento delle immagini
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Confermo
Dichiaro di essere consapevole della possibilità di revocare il consenso in qualsiasi momento
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Confermo
Firma del soggetto o rappresentante
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