Modulo Richiesta Congedo per Salute Mentale
Compila questo modulo per richiedere un periodo di congedo per motivi di salute mentale. Il modulo è riservato ai dipendenti che necessitano di supporto e tutela della propria salute psicologica sul posto di lavoro. Tutte le informazioni saranno trattate con la massima riservatezza e nel rispetto della privacy aziendale.
Nome e Cognome
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Nome
Cognome
Ruolo aziendale
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Dipartimento / Area di appartenenza
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Data di richiesta
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Data di inizio congedo richiesta
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Data di fine congedo richiesta
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Motivazione generale della richiesta (senza dettagli medici)
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Recapito telefonico durante il periodo di congedo
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email personale
*
esempio@esempio.com
Modalità preferita per eventuali comunicazioni durante il congedo
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Email
Telefono
Altro
Nome del referente aziendale a cui inoltrare la richiesta
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Persona di riferimento per eventuale sostituzione
Allega eventuale documentazione (es. certificato medico, se disponibile)
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