Modulo di registrazione delle allergie dello studente
Compila questo modulo per comunicare le allergie dello studente e le istruzioni utili alla scuola per la gestione quotidiana e delle situazioni urgenti.
Dati dello studente
Nome
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Cognome
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Data di nascita
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 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Classe o sezione
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Please Select
1A
1B
1C
2A
2B
2C
3A
3B
3C
4A
4B
4C
5A
5B
5C
Altro
Scuola o istituto
*
Anno scolastico
*
Please Select
2025/2026
2026/2027
Altro
Nome del genitore o tutore
*
First Name
Last Name
Recapito telefonico principale
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica del genitore o tutore
*
example@example.com
Informazioni sulle allergie
Allergie o intolleranze
*
Tipologia delle allergie segnalate
*
Alimentare
Ambientale
Farmacologica
Altro
Sintomi abituali
Gravità percepita
*
Lieve
Moderata
Severa
Situazioni o sostanze da evitare
Gestione e autorizzazioni
Rimedi o misure di gestione abituali
Farmaci o dispositivi da tenere disponibili a scuola
Antistaminico
Epinefrina autoiniettabile
Inalatore
Cerotti
Altro
Istruzioni in caso di emergenza
Contatto da avvisare in caso di necessitÃ
*
First Name
Last Name
Consenso alla condivisione delle informazioni con il personale scolastico autorizzato
*
Dirigente scolastico
Docenti di classe
Personale di segreteria
Personale sanitario scolastico
Altro
Note aggiuntive o richieste particolari
Dichiarazione finale di conferma
Invia modulo
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