• Modulo di dichiarazione di viaggio per la salute pubblica

    Compila questo modulo per fornire informazioni sul viaggio, sul soggiorno e sullo stato di salute in modo chiaro e completo.

  • Dati personali e contatto

  • Data di nascita*
     - -
  • Sesso o genere autoidentificato
  • Format: (000) 000-0000.

  • Dettagli del viaggio

  • Data di partenza*
     - -
  • Data di arrivo prevista o effettiva in Italia*
     - -
  • Mezzo di trasporto principale*

  • Stato di salute e dichiarazioni sanitarie

  • Negli ultimi giorni ha avuto sintomi compatibili con malessere generale o respiratorio?*
  • Ha avuto temperatura elevata o febbre recente?*
  • Ha avuto contatti recenti con persone malate o con sintomi?*
  • Negli ultimi giorni ha avuto ricovero, isolamento o sorveglianza sanitaria prima della partenza o durante il viaggio?*
  • Ha avuto esposizioni a situazioni di rischio sanitario durante il viaggio?*

  • Soggiorno e recapito in Italia

  • Modalità di rientro o spostamento successivo

  • Autorizzazioni, allegati e conferma finale

  • Autorizzazione a essere contattato per chiarimenti sanitari o logistici*
  • Preferenza di contatto
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