Modulo di Liberatoria di Responsabilità

Modulo di Liberatoria di Responsabilità
Compila questo modulo per rilasciare una liberatoria di responsabilità relativa alla partecipazione a un’attività o evento in Italia. Tutte le informazioni richieste sono necessarie per garantire chiarezza e trasparenza.
Nome
Cognome
Data di nascita
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Luogo di nascita
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
esempio@esempio.com
Attività o evento per cui si rilascia la liberatoria
Data dell’attività/evento
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Luogo dell’attività/evento
Ruolo o partecipazione prevista
Contatto di emergenza (nome e cognome)
Numero di telefono del contatto di emergenza
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Dichiaro di aver letto e compreso tutte le informazioni relative all’attività/evento e di assumermi ogni responsabilità per eventuali rischi connessi.
Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi della normativa vigente
Ulteriori informazioni o note (facoltativo)
Luogo di sottoscrizione
Data di sottoscrizione
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Firma del dichiarante
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FAQ sulla liberatoria
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