Modulo di Cancellazione Assicurazione Sanitaria

Modulo di Cancellazione Assicurazione Sanitaria
Compila il modulo per richiedere la cancellazione della tua assicurazione sanitaria. Tutte le informazioni sono necessarie per la corretta gestione della richiesta.
Nome e cognome dell’intestatario della polizza
NomeCognome
Data di nascita
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Luogo di nascita
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
esempio@esempio.com
Numero polizza assicurativa
Compagnia assicurativa
Data di decorrenza della polizza
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Motivo della cancellazione
Desideri ricevere conferma della cancellazione tramite
Indirizzo per l’invio della conferma (se diverso dalla residenza)
Eventuale delegato alla gestione della pratica (nome e cognome)
Recapito telefonico del delegato (se presente)
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
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