Modulo di richiesta dispositivi di protezione individuale
Compila il modulo per richiedere i dispositivi di protezione individuale necessari per la tua attività lavorativa. Tutti i dati saranno trattati in modo confidenziale e inclusivo.
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Ruolo o mansione
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Reparto o area di lavoro
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Indirizzo email
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esempio@esempio.com
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Tipologia di dispositivi richiesti
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Guanti
Mascherine
Occhiali protettivi
Tute protettive
Calzature antinfortunistiche
Cuffie antirumore
Altri (specificare)
Quantità richiesta per ogni dispositivo
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Motivazione della richiesta
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Data della richiesta
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Hai già ricevuto DPI in precedenza?
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Sì
No
Indica eventuali esigenze particolari o adattamenti necessari
Note aggiuntive
Dichiaro di impegnarmi a utilizzare correttamente i DPI ricevuti
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Confermo
Firma del richiedente
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Invia richiesta
Invia richiesta
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