Modulo medico per asilo nido
Compila questo modulo per fornire informazioni sanitarie e contatti utili per la gestione quotidiana del bambino nella struttura.
Dati del bambino
Nome e cognome del bambino
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Cognome
Data di nascita
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Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Sesso o genere
Femmina
Maschio
Altro
Preferisce non specificare
Indirizzo di residenza
Indirizzo
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CittÃ
Nazione / Provincia
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Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
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Burkina Faso
Burundi
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Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
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The Gambia
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Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
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India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
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Japan
Jersey
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Kyrgyzstan
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Mali
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Marshall Islands
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Mauritania
Mauritius
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Micronesia
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Montserrat
Morocco
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Myanmar
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Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
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Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Puerto Rico
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Republic of the Congo
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Serbia
Seychelles
Sierra Leone
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Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
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South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Sezione o gruppo frequentato
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Lattanti
Semidivezzi
Divezzi
Piccoli
Medi
Grandi
Altro
Contatti familiari e di emergenza
Nome e cognome del primo referente
*
Nome
Cognome
Relazione con il bambino
*
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Madre
Padre
Tutore
Nonno/a
Altro
Numero di telefono principale
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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Nome e cognome del secondo referente
Nome
Cognome
Relazione del secondo referente con il bambino
Please Select
Madre
Padre
Tutore
Nonno/a
Altro
Numero di telefono del secondo referente
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Nome e cognome del contatto di emergenza alternativo
Nome
Cognome
Telefono del contatto di emergenza alternativo
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Informazioni sanitarie e autorizzazioni
Allergie alimentari o ambientali
Nessuna
Allergie alimentari
Allergie ambientali
Allergie multiple
Altro
Patologie o condizioni rilevanti
Terapie in corso o medicinali assunti abitualmente
Restrizioni alimentari
Nessuna
Latte e derivati
Uova
Glutine
Frutta a guscio
Legumi
Cibi speziati
Altro
Nome del medico di riferimento
Stato vaccinale (descrizione)
Autorizzazione alla somministrazione di medicinali prescritti durante la permanenza
*
Sì
No
Autorizzazione a interventi di primo soccorso di base in situazione urgente
*
Sì
No
Note aggiuntive su esigenze sanitarie o comportamentali
Conferma che le informazioni fornite sono complete e veritiere
*
Sì
No
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