Questionario per la perdita di peso
Compila questo questionario in italiano per aiutarci a comprendere obiettivi, abitudini e preferenze legate al tuo percorso di dimagrimento.
Dati generali e obiettivi
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
EtÃ
*
Sesso
*
Donna
Uomo
Altro
Preferisco non specificare
Altezza (cm)
*
Peso attuale (kg)
*
Peso obiettivo (kg)
*
Intervallo di tempo desiderato per raggiungere l’obiettivo
*
1-3 mesi
3-6 mesi
6-12 mesi
Oltre 12 mesi
Non lo so
Motivo principale della richiesta
*
Migliorare la salute
Migliorare l’aspetto fisico
Aumentare energia e benessere
Preparazione per un evento
Indicazione medica
Altro
Livello di motivazione
*
Bassa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Altissima
10
1 is Bassa, 10 is Altissima
Consenso a fornire informazioni veritiere
*
Confermo che le informazioni fornite sono veritiere e complete
Abitudini alimentari e stile di vita
Numero di pasti giornalieri
*
Orari abituali dei pasti
Colazione presto
Colazione tardi
Pranzo presto
Pranzo tardi
Cena presto
Cena tardi
Orari variabili
Spuntini durante la giornata
*
Sì
No
Litri di acqua consumati al giorno
*
Frequenza di consumo di frutta e verdura
*
Ad ogni pasto
1 volta al giorno
2 volte al giorno
Pochi giorni a settimana
Raramente
Mai
Cibi confezionati o pasti fuori casa
Cibi confezionati
Pasti fuori casa
Consegna a domicilio
Snack confezionati
Nessuno
Altro
Livello di attività fisica settimanale
*
Sedentario
Leggero
Moderato
Intenso
Molto intenso
Ore di sonno per notte
*
Livello di stress percepito
*
Molto basso
Basso
Moderato
Alto
Molto alto
Principali ostacoli al percorso
Fame nervosa
Poco tempo
Stanchezza
Stress
Mancanza di motivazione
Vita sociale
Costo degli alimenti
Difficoltà organizzative
Altro
Preferenze, supporto e note finali
Preferenze alimentari o restrizioni volontarie
Vegetariana/o
Vegana/o
Pescetariana/o
Senza carne rossa
Senza latticini
Senza glutine
Riduzione zuccheri
Nessuna preferenza
Altro
Allergie o intolleranze dichiarate
Lattosio
Glutine
Frutta a guscio
Arachidi
Uova
Pesce
Crostacei
Soia
Sesamo
Altro
Esperienze precedenti con percorsi di dimagrimento
Nessuna esperienza
Sì, con supporto professionale
Sì, in autonomia
Sì, più volte
Preferisco non rispondere
Tipo di supporto desiderato
Please Select
Piano alimentare personalizzato
Suggerimenti pratici settimanali
Supporto motivazionale
Monitoraggio dei progressi
Solo indicazioni generali
Altro
Canale di contatto preferito
Email
Telefono
Messaggio su app di messaggistica
Nessuna preferenza
Disponibilità a ricevere consigli personalizzati
Sì
No
Solo su alcuni aspetti
Preferisco valutarlo in seguito
Note aggiuntive
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