• Modulo di Accettazione Paziente Audiologia

    Compila il modulo per la presa in carico presso il centro audiologico. Tutti i campi sono obbligatori per garantire un servizio adeguato e sicuro.
  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sesso*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Sintomi attuali (acufeni, vertigini, ipoacusia, altri)*
  • Esposizione abituale a rumori forti (lavoro, hobby, ecc.)*
  • Utilizzo attuale di dispositivi uditivi (protesi, impianti, altri)*
  • Hai già effettuato visite audiologiche in passato?*
  • Consenso a essere ricontattato per informazioni o appuntamenti*
  • Should be Empty:
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